Requisitos y restricciones del programa Oferta de Ahorro de Novo Nordisk
Para hacer válida esta oferta, el paciente debe tener una receta vigente de la marca que se le surtirá. Se requiere que la receta incluya el número de identificación de quien la prescribe. El paciente no reúne los requisitos si está inscrito en algún programa de atención médica federal o estatal con cobertura para medicamentos con receta, como Medicaid, Medicare, Medigap, VA, DOD, TRICARE o alguno similar, ya sea federal o estatal (todos programas del gobierno), o si solicita el reembolso en virtud de dicho programa del gobierno, o cuando las leyes lo prohíban. Los pacientes tampoco reúnen los requisitos para esta oferta si tienen derecho a Medicare y están inscritos en un plan de salud de exención colectivo patrocinado por su empleador (EGWP) o en un programa de beneficios de medicamentos con receta para jubilados que esté subvencionado por el gobierno. Nota: Para efectos de esta oferta de ahorro, el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB), los planes Affordable Care (Health Exchange) y los seguros a través de planes para empleados estatales NO son programas de atención médica del gobierno federal o estatal. El paciente debe estar inscrito en un plan de seguro comercial. La marca y la receta que se surtirá deberán estar cubiertas por el plan de seguro comercial del paciente. La oferta excluye a los pacientes que paguen en efectivo. Esta oferta no puede canjearse por efectivo. Esta oferta no es válida cuando el costo total del medicamento con receta pueda ser reembolsado por un plan de seguro comercial o algún otro programa comercial de beneficios de salud o farmacia. Los medicamentos que se surtan antes de inscribirse en este programa no podrán recibir ayuda para copagos y no se pueden reembolsar. Al usar esta oferta, usted hace constar que el paciente cumple con los criterios de elegibilidad y que cumplirá con los términos y condiciones que aquí se describen, y que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que haya recibido mediante esta oferta. Los criterios de elegibilidad y las restricciones, así como los detalles de las ofertas de Novo Nordisk pueden cambiar ocasionalmente; consulte la versión más reciente en esta página web. Periódicamente podríamos solicitarle una reconfirmación de la información para asegurar que los datos son correctos y que se cumple con las condiciones. Los pacientes que tengan preguntas sobre la oferta de ahorro pueden llamar al 1-844-590-0570.
Esta oferta es válida únicamente en Estados Unidos y sus territorios, a menos que la ley lo prohíba, y puede hacerse válida en las farmacias minoristas participantes. La disponibilidad de la oferta de ahorros en Massachusetts dependerá de las leyes estatales que estén en vigor cuando el paciente presente la oferta de ahorros al pagar los medicamentos con cobertura. Sin validez en donde esté sujeta a impuestos, restringida o prohibida por ley. Esta oferta no es transferible y está limitada a una por persona. Sin validez si se hace una copia.
Las tarjetas de descuento en efectivo y otros planes que no sean de algún seguro no tendrán validez como seguro primario para esta oferta. Si el paciente cumple con los requisitos para tener beneficios en medicamentos según dichos programas, no podrá usar esta oferta. Esta oferta de ahorro se ofrece exclusivamente en beneficio del paciente. Esta oferta de ahorro no puede combinarse con ningún cupón, certificado, vale u oferta similar. Esto incluye, sin limitación, cualquier programa ofrecido a través de un tercero pagador o un gestor de beneficios farmacéuticos, o un agente de cualquiera de ellos, que ajuste las obligaciones de participación en los costos. No es necesario que realice ninguna otra compra.
El paciente tiene la responsabilidad de cumplir con los requisitos de divulgación de los copagos de la compañía de seguros y de los ahorros que reciba de este programa. Novo Nordisk tiene la intención de que todos los ahorros de esta oferta se acumulen para el paciente, y están destinados a ser acreditados a las obligaciones y máximos de desembolso del paciente, como los copagos, coaseguros y deducibles correspondientes. Algunos planes de seguro han establecido programas que requieren que el paciente se inscriba en un programa de asistencia para copagos del fabricante, como:
- Programas en los que los pagos efectuados por el paciente que están subvencionados por programas de ofertas de ahorro del fabricante no cuentan para sus deducibles u otros importes de gastos compartidos del paciente (por ejemplo, programas de ajuste del acumulador); y/o
- Programas que ajustan los gastos compartidos de los pacientes en función de la disponibilidad de una oferta de ahorro del fabricante (por ejemplo, programas de maximización)
Excepto donde lo prohíba la ley, si la aseguradora del paciente cuenta con este tipo de programas, el paciente no tendrá derecho a este programa de ahorro y se compromete a no utilizarlo, y Novo Nordisk se reserva el derecho a reducir o suspender la asistencia financiera conforme a este programa de ahorro, incluyendo, entre otros, la reducción del beneficio máximo de ahorro por reclamación del paciente y/o el beneficio máximo de ahorro anual del paciente. Si usted se entera de que la compañía de seguros o el plan de salud del paciente ha puesto en marcha un programa de ajuste del acumulador o un programa de maximización del copago, se compromete a informar a Novo Nordisk. Puesto que usted puede desconocer si el paciente está sujeto a un programa de ajuste del acumulador o de maximización del copago cuando se inscriba en el programa de ahorro de Novo Nordisk, Novo Nordisk supervisará los datos de utilización del programa y se reserva el derecho a reducir, suspender o modificar la oferta de ahorro en cualquier momento, con o sin previo aviso.
Es ilegal vender, comprar o comerciar con esta oferta (u ofrecer hacerlo).
Este programa no es un seguro médico. Este programa es gestionado por ConnectiveRx en nombre de Novo Nordisk. Las partes se reservan el derecho de rescindir, revocar o modificar en cualquier momento esta oferta sin previo aviso.
Detalles de la oferta:
- NovoSeven® RT (coagulation Factor VIIa, recombinant), Novoeight® (antihemophilic factor, recombinant), Tretten® (Coagulation Factor XIII A-Subunit [Recombinant]), Rebinyn® Coagulation Factor IX (Recombinant), GlycoPEGylated, y/o Esperoct® [antihemophilic factor (recombinant), glycopegylated-exei]: Los pacientes con seguro comercial que tienen cobertura de productos bajo el beneficio farmacéutico o médico de su aseguradora, incluidos aquellos que se encuentran en la fase de deducible, pueden pagar tan poco como $0 por surtido, con un ahorro máximo en los desembolsos del paciente en medicamentos de hasta $15,000 por año natural. Una vez alcanzado el beneficio máximo del programa, el paciente será responsable de todos los demás gastos de bolsillo. Esta oferta de ahorro es válida durante 48 meses a partir de la fecha de inscripción y puede utilizarse para cualquiera de las marcas indicadas. El ahorro máximo anual de $15,000 se restablecerá cada 1 de enero hasta el vencimiento del programa.
- Alhemo® (concizumab-mtci) injection 60 mg, 150 mg, 300 mg pens: Los pacientes con seguro comercial que tienen cobertura de productos bajo el beneficio farmacéutico o médico de su aseguradora, incluidos aquellos que se encuentran en la fase de deducible, pueden pagar tan poco como $0 por surtido, con un ahorro máximo en los desembolsos del paciente en medicamentos de hasta $15,000 por año natural. Una vez alcanzado el beneficio máximo del programa, el paciente será responsable de todos los demás gastos de bolsillo. Esta oferta de ahorro es válida durante 48 meses a partir de la fecha de inscripción, y el ahorro máximo anual de $15,000 se restablecerá cada 1 de enero hasta el vencimiento del programa.
Farmacéutico:
Al hacer válida esta oferta, certifica que no ha presentado una reclamación de reembolso conforme a ningún programa del gobierno para esta receta o en donde la ley lo prohíba. La participación en este programa debe cumplir con las leyes y normas pertinentes como proveedor farmacéutico. Al participar en este programa, certifica que cumplirá con los criterios de elegibilidad y con los términos y condiciones que aquí se describen. Asimismo, certifica que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que reciba por esta oferta.
Instrucciones para el farmacéutico para un paciente con terceros elegibles:
Presente primero la reclamación al tercero pagador primario y luego presente el saldo adeudado a SS&C Health como pagador secundario utilizando el código BIN 019158 con el importe de responsabilidad del paciente y un código válido de otra cobertura (por ejemplo, 8). Inicialmente, el paciente es responsable de la cantidad “PALA” (pague tan poco como) y la oferta paga hasta el Beneficio de Ahorro. El reembolso se recibirá de SS&C Health. La farmacia debe presentar una reclamación en un plazo de 180 días a partir de la fecha en que se surte la receta. Si tiene alguna pregunta sobre la tramitación en línea de SS&C, llame al servicio de asistencia al 1-844-373-0987.
Instrucciones para proveedores sobre reclamaciones médicas:
Para solicitar el reembolso de reclamaciones médicas, los proveedores pueden solicitar un formulario de gastos de copago e instrucciones llamando al Centro de Procesamiento de Reclamaciones de ConnectiveRx al 1-844-590-0570. La participación en este programa debe cumplir con las leyes y normas pertinentes como proveedor. Al participar en este programa, certifica que cumplirá con los criterios de elegibilidad y con los términos y condiciones que aquí se describen. Asimismo, certifica que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que reciba por esta oferta. El reembolso se recibirá de ConnectiveRx.
Envíe el formulario completado y toda la documentación requerida a la siguiente dirección y/o número de fax:
Copay Assistance Program
C/O ConnectiveRx Claims Processing Center
P.O. Box 2355
Morristown, NJ 07962
FAX: 1-908-809-6239
El reembolso puede tardar de 6 a 8 semanas en llegar. Los reembolsos están sujetos a los términos, condiciones y criterios de elegibilidad del programa. Las solicitudes deben recibirse en un plazo de 180 días a partir de la fecha en que se surtió la receta. Los medicamentos que se surtan antes de inscribirse en este programa no podrán recibir ayuda para copagos y no se pueden reembolsar.
Si tiene alguna pregunta sobre el formulario de gastos de copago o sobre el proceso de copago de los medicamentos de Novo Nordisk administrados a un paciente con seguro comercial conforme al beneficio médico de su plan de seguro, póngase en contacto con el Programa de Asistencia al Copago llamando al 1-844-590-0570.